胃、十二指肠溃疡

一、临床表现与诊断

(1) 临床表现  以疼痛最为常见，腹痛具有长期性、周期性和节律性的特点，但最后确诊须经X线钡餐或胃、十二指肠镜检查。胃、十二指肠镜检查是目前确诊本病的主要方法，对确定溃疡的大小、部位、数量、分期及通过组织活检、病理切片诊断，鉴别病变良性或恶性(有无癌变)具有非常重要的临床意义。病史和特征性临床表现是诊断胃、十二指肠溃疡的重要依据。

(2) 疼痛规律每年的春秋两季是发病高峰。消化性溃疡的腹痛与饮食有明显的相关性，胃溃疡疼痛多发生于餐后1小时内(称餐后痛)；十二指肠溃疡腹痛多发生于两餐之间和凌晨1～2点(习称为饥饿性疼痛)，进食或服用制酸剂(如大黄碳酸氢钠、复方氢氧化铝、铝碳酸镁等)后缓解。

(3) 疼痛部位  胃溃疡疼痛多位于剑突下或剑突下偏左，十二指肠溃疡疼痛可位于右上腹或脐右侧。疼痛多为钝痛、灼痛或饥饿样痛。部分患者可出现背部、肋缘和胸部放散痛；胃及十二指肠后壁溃疡可出现较重的背部痛，可有腹胀、嗳气、反酸、烧心、恶心等；溃疡并发梗阻时可出现频繁恶心、呕吐。

二、防治措施

① 患者应生活规律，避免过度精神紧张及劳累，提倡少食多餐，切忌暴饮暴食，避免进食辛辣食物、浓茶、烈性酒、生食、冷食、硬食、油炸食品等。停用或避免应用某些对胃黏膜刺激较大的药物，包括非甾体抗炎药物(如吲哚美辛、水杨酸类制剂、保泰松等)、利舍平、红霉素、多西环素等，以及某些糖皮质激素等。

② 外科治疗仅限于少数伴有严重并发症者，如大量出血经内科(内镜、激光技术等)紧急治疗无效、急性穿孔、幽门梗阻及胃溃疡癌变等。

三、西药治疗

在专科医师或临床药师指导下，应用抑酸药、胃黏膜保护药，以及H2受体拮抗药和质子泵抑制药进行正规抗溃疡治疗。对幽门螺杆菌(HP)阳性的消化性溃疡患者，进行抗HP治疗可大大减少溃疡病复发。

1．抑酸药

临床多选用西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁单用或联用其他药物抗溃疡病。

(1) 西咪替丁(甲氰咪胍)[典][保甲]用于十二指肠溃疡、胃溃疡或病理性高分泌状态，成人口服300毫克，4次／天，或800毫克睡前1次服用，疗程4～6周。以后可对症选用胶体果胶铋，用药2～4周，巩固疗效，防止复发。儿童口服西咪替丁，按体重1次口服5～10毫克／千克，分2～4次给药，或睡前服。

(2) 雷尼替丁^{[典][保甲]}用于十二指肠溃疡和良性胃溃疡。①急性期治疗：成人口服标准剂量为150毫克，2次／天，早、晚餐时服；或300毫克睡前1次服，疗程为4～8周。如需要可治疗12周。大部分患者在4周内治愈，少部分患者在8周内治愈。②长期治疗：通常采用夜间顿服，150毫克／天，急性十二指肠溃疡愈合后患者应进行一年以上的维持治疗，以避免溃疡复发。③8岁以上儿童用于治疗消化性溃疡，1次2～4毫克／千克，2次／天，最高剂量为300毫克／天。

(3) 法莫替丁^{[典][保乙]}用于活动性胃、十二指肠溃疡，成人口服20毫克，早晚各1次；或睡前1次服用40毫克，疗程为4～6周。用于十二指肠溃疡的维持治疗或预防复发，成人每日睡前服用20毫克。

(4) 雷尼替丁枸橼酸铋(枸橼酸铋雷尼替丁)^{[典][保乙]}用于治疗胃、十二指肠溃疡，且可与抗生素(如阿莫西林、克拉霉素)或甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等合用以根除幽门螺杆菌。成人口服常用量为0.35～0.4克，2次／天，疗程不宜超过6周。与抗生素合用的剂量和疗程遵医嘱，或咨询临床药师。

2．质子泵抑制药

即H⁺，K⁺．-ATP酶阻断药，能强力抑制氢离子从壁细胞分泌，抑制胃酸效果最佳，具有止痛快、溃疡愈合快且愈合率高的特点。临床广泛应用抗溃疡的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑钠等。其用法与用量简介如下。

(1) 奥美拉唑^{[典][保乙]}用于胃、十二指肠溃疡，成人1次20毫克，清晨1次服。十二指肠溃疡疗程通常为2～4周，胃溃疡的疗程为4～8周。对难治疗溃疡可1次20毫克，2次／天；或1次40毫克，1次／天。

(2) 兰索拉唑^{[典][保乙]}主要用于胃、十二指肠溃疡，吻合口溃疡，幽门螺杆菌感染等。成人通常1次30毫克，1次／天，于清晨口服。治疗十二指肠溃疡的疗程为2～4周，胃溃疡为4～6周，反流性食管炎为6～10周。合并有幽门螺杆菌(HP)感染的胃、十二指肠溃疡，可口服30毫克，2次／天，并与阿莫西林(或克拉霉素)联合甲硝唑(或替硝唑、奥硝唑)标准剂量服用，1～2周为1个疗程。

(3 )泮托拉唑^{[典][保乙]}用于胃、十二指肠溃疡、反流性食管炎；与抗菌药合用，根除幽门螺杆菌，减少消化性溃疡复发。成人每日早餐前服用40毫克。十二指肠溃疡疗程为2～4周，胃溃疡疗程为4～6周，反流性食管疗程为4～10周。治疗出门螺杆菌感染，1次40毫克，2次／天，并需要两种抗菌药物(如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、氧氟沙星、司帕沙星、环丙沙星等)，疗程为1～2周。

(4) 雷贝拉唑钠^{[典][保乙]}适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、胃食管反流、促胃泌素瘤。成人活动性十二指肠溃疡1次10～20毫克，每日早晨服用，连服2～4周；活动性胃溃疡1次20毫克，每日早晨服，连服4～6周：胃食管反流1次20毫克，每目早晨服，连服6～10周。

3．胃黏膜保护药

胃黏膜保护药是指预防和治疗胃黏膜损伤，保护胃黏膜，促进组织修复和溃疡愈合，减少溃疡病复发的药物。选择性地简介几种如下。

(1) 硫糖铝^{[典][保乙]}既保护胃黏膜，又具有一定的抑酸能力。为充分解离以达到最佳疗效，本药必须在餐前1小时嚼成糊状再吞服。成人活动性胃溃疡、十二指肠溃疡1次1克，每次于饭前1小时及睡前服用，3～4次／天，用药4～6周。预防十二指肠溃疡复发，1次1克，2次／天，饭前1小时及睡前服用。儿童用量应酌情减量，并遵医嘱。

(2) 枸橼酸铋钾^{[典][保乙]}用于胃溃疡、十二指肠溃疡、复合溃疡、多发溃疡及吻合口溃疡等，既有加强黏膜抵抗力和修复力的作用，又有抑制HP的作用。成人服胃黏膜保护颗粒剂(含铋0.11克)或胶囊剂(含铋0.11克)，4次／天，其中前3次于餐前0.5小时，第4次于晚餐后2小时服用；亦可改为每次服0.22克，2次／天。若用于抑制HP感染，宜与阿莫西林、克拉霉素合用，2次／天，早晚各服颗粒剂2包或胶囊剂2粒，连服7～14天，或遵医嘱。

(3) 胶体果胶铋(胶态果胶铋)^{[典][保乙]}适用于治疗消化性溃疡、慢性胃炎及缓解胃酸过多的胃痛、胃烧灼感和反酸。成人1次服120～150毫克(以含铋量计)，4次／天，分别于三餐前1小时及临睡时服用，或遵医嘱，连服4周。并发消化道出血者，将胶囊内药物取出，用开水搅匀后服用，将日服剂量1次顿服。儿童酌减或遵医嘱。

4．幽门螺杆菌感染治疗药

根除幽门螺杆菌是胃、十二指肠溃疡治疗的重大进展，使大多数消化性溃疡得到了彻底治愈。

提高幽门螺杆菌根除率的主要方法是联合用药，简介如下。

(1) 铋剂＋两种抗生素

① 铋剂标准剂量＋阿莫西林0.5克＋甲硝唑0.4克，均每日服2次，连服2周：②铋剂标准剂量＋四环素0.5克＋甲硝唑0.4克，均每日服2次，连服2周；③铋剂标准剂量＋克拉霉素0.25克＋甲硝唑0.4克，均每日服2次，连服1周。

(2) 质子泵抑制药+两种抗生素

①奥美拉唑20毫克＋克拉霉素0.5克＋阿莫西林1克，均每日服2次，连服1周；②泮托拉唑40毫克＋阿莫西林1克＋甲硝唑0.4克，均每日服2次，连服1周；③雷贝拉唑钠20毫克＋克拉霉素0.25克＋甲硝唑0.4克，均每日服2次，连服1周。

四、中医药治疗

1．中医药方剂(供参考)

(1) 虚寒型2方，

适用于胃部隐痛，喜按，喜热为特点的患者。

① 党参10克，炒白术18克，高良姜7克，香附10克，香橼10克，肉桂5克。水煎3次服，分3次于饭前饮用，每日1剂，7天为1个疗程，可服4个疗程。

② 木香10克，佛手l0克，荜茇7克，高良姜10克，肉桂10克，鸡内金13克；以上6味共研成细末，然后与碳酸氢钠(小苏打粉)600克混匀研细，分成小包，每包3.5克。每次于饭前半小时用温开水送服1包(3.5克)，每日服3次，或痛时服。

(2)气滞型2方

适用于以上腹胀痛，嗳气为特点的患者。

① 佛手10克、香附10克，川楝子10克，当归10克，乌贼骨50克，浙贝母17克，娑罗子14克。水煎3次取汁，于饭前半小时或痛时服，每日1剂。

② 乌贼骨50克，浙贝母10克，鸡内金10克，甘草7克，颠茄10片(5克)，共研成细末，每次服3.5克，每日服3次。

(3) 血瘀型3方

适用于胃痛如刺，痛处固定者，可见柏油便或呕血。

① 当归尾10克，赤芍10克，生蒲黄10克，白及10克，五灵脂10克，炒白术10克，香附10克，乌贼骨50克。水煎3次取汁，分3次温服，或痛时服，每日1剂。

② 五灵脂17克，延胡索17克，木香17克，共研成细末，每次服3.5克，每日服2次。

③ 三七粉，每服3～5克，每日服2次。

2．溃疡病用中成药

《中华人民共和国药典》《临床用药须知》中药卷共收载了用于治疗消化性溃疡的中成药多达65种举例以下几种，供选用参考。

(1) 香砂六君子丸^[保甲]

由党参、白术(炒)、茯苓、陈皮、木香、半夏(制)、砂仁、炙甘草组成。益气健脾，和胃。适用于溃疡病脾虚气滞，消化不良，暖气少食，脘腹胀满，大便溏泄。口服，一次6～9克，一日服2～3次。

(2)香砂养胃颗粒(丸)^[保甲]

由白术、木香、砂仁、豆蔻(去壳)、广藿香、陈皮、厚朴(姜制)、香附(醋制)、茯苓、枳实(炒)、半夏(制)、甘草组成。温中和胃。适用于溃疡病胃阳不足，湿阻气滞所致的脘闷不舒、胃痛隐隐、呕吐酸水、嘈杂不适、不思饮食、四肢倦怠。口服颗粒剂：开水冲服，一次5克，一日2次。或口服丸剂，一次9克，一日2次。

(3) 附子理中丸^[保甲]

由附子(制)、干姜、党参、白术(炒)、甘草组成。温中健脾。适用于溃疡病脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻，手足不温。口服水蜜丸一次6克；或大蜜丸1丸，均1日2～3次。

(4) 胄苏颗粒^[保甲]

由紫苏梗、香附、陈皮、枳壳、槟榔、香橼、佛手、鸡内金组成。疏肝理气，和胃止痛。适用于溃疡病肝胃气滞所致的胃脘痛，症见胃脘胀痛，窜及两胁，得嗳气或矢气则舒，情绪郁怒则加重，胸闷食少，排便不畅，舌苔薄白，脉弦。口服，一次服15克，一日服3次，15天为一个疗程。可服1～3个疗程，或遵医嘱。

(5) 越鞠丸^[保乙]

由香附(醋制)、川芎、栀子(炒)、苍术(炒)、六神曲(炒)组成。理气，宽中，解郁，除满。适用于溃疡病胸脘痞闷，腹中胀满，饮食停滞，嗳气吞酸。口服，一次6～9克，一日2次。

(6) 元胡止痛片(软胶囊、颗粒、口服液、滴丸^)[保甲]

由延胡索(元胡)、白芷组成。理气、活血、止痛。适用于溃疡病气滞血瘀所致的胃痛，以及头痛、月经痛等。按说明书标准剂量，一次服4～6片(或2粒，或5克，或10毫升，或20～30丸)，一日服3次，或遵医嘱。

(7) 虚寒胃痛颗粒^[保乙]

由党参、炙黄芪、高良姜、干姜、桂枝、白芍、大枣、炙甘草组成。益气健胃(脾)，温胃止痛。适用于溃疡病脾虚胃弱所致的胃痛，症见胃脘隐痛，喜温喜按，遇冷或空腹加重：十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎见上述证候者。

(8) 六味木香散(胶囊)^[保乙]

由木香、豆蔻、荜茇、石榴皮、闹羊花、栀子组成。开郁、行气、止痛。适用于寒热错杂、气滞中焦所致的胃脘痞满疼痛，吞酸、嘈杂、暖气腹胀、腹痛、大便不爽。温开水冲服散剂，一次2～3克，一日1～2次。或口服胶囊剂，一次4～6粒，一日1～2次。

此外，口服三九胃泰颗粒(胶囊)^[保乙]，治疗胃炎和消化性溃疡病亦有一定疗效。

五、饮食原则

(1) 少食多餐每天5～6餐，注意定时定量，避免过饱过饥引起疼痛，选易消化、营养价值高及具有保护胃肠黏膜的食物。治疗溃疡病饮食可分以下四类。

① 溃疡病饮食1号：适用于少量胃出血或出血刚止的患者。可饮用牛奶，每2小时饮100～200毫升，每天6～8餐。对牛奶不耐受者，可用牛奶米汤、豆浆或浓稠的稀粥代替。

② 溃疡病饮食2号：用于出血停止后的患者。以流食为宜，每天6餐；除牛奶外，可增加蒸蛋、豆腐脑、豆浆等，以咸食为主，忌用浓肉汤及过甜食物。

③ 溃疡病饮食3号：用于病情稳定及食欲较好的患者。以半流食为主，每天6餐，主食3餐定量，另增3餐点心(加餐)。可选用肉末细软面条、烩馒头、虾仁稠粥、汆鱼丸、牛奶等。忌吃含纤维多的菜肴、大鱼大肉及肥腻食物等。

④ 溃疡饮食4号：用于病情稳定，逐渐恢复健康的病人。以软而易消化的食物为主，脂肪无需严格限制，每天5餐；除3餐主食外，另增2餐点心。可食用米饭、肉丸、肉末、猪肝、菜泥等。忌食膳食纤维多或用油煎炸的食品。

(2) 烹饪方法宜用煮、熬、炖、蒸、汆、烩等，忌用油煎炸的烹饪方法。

(3) 饮食提示不食用含膳食纤维多、硬而不易消化的食物。避免用过甜、过酸、过冷、过热及辛辣食物。