肝性脑病治疗

一、西医识肝性脑病

肝性脑病(HE)，指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。以往“肝昏迷”只相当于肝性脑病的第4期，并不能代表其全部。肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和／或电生理检测才能下诊断。在亚临床或隐性肝性脑病与“肝昏迷”之间还存在不同深度的表现，可分为三型：A型为与肝衰竭相关的肝性脑病；B型为明显门体分流但无内在肝病的肝性脑病(少见)；C型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，多有明显的门体侧支循环(门体分流性脑病，PSE)。

肝性脑病在临床常分为四期：一期(前驱期)、二期(昏迷前期)、三期(昏睡期)、四期(昏迷期)。

1．临床表现与诊断要点                                         

(1) 急性肝性脑病  常见于暴发性肝炎，有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭，可有诱因，患者在起病数日内进入昏迷直至死亡。昏迷前可无前期症状。

(2) 慢性肝性脑病  多是门体分流性脑病，由大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者、门腔分流手术后，以慢性反复性发作木僵与昏迷为突出表现，常有进食大量蛋白质食物、上消化道出血、感染、大量或快速放腹水、大量排(利)尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病进展缓慢，昏迷逐渐加深，最后死亡。

(3) 除了患者有性格、行为改变外，常有肝功能严重受损表现，如明显黄疸、出血倾向、肝臭和扑翼样震颤等；可并发各种感染、肝。肾综合征、脑水肿及心、肾、肺等脏器损害，导致低血糖、低血压、少尿、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、昏迷等相应的临床表现。

(4) 实验室检查  除肝功能、。肾功能、电解质检查外，还可检查：①血氨高于正常人0.5～2倍：②脑电图异常；③体外诱发电位异常；④简易智力测验；⑤有时CT或MRI可发现脑水肿。

(5) 诊断依据①严重肝病和／或广泛门体侧支循环分流；②精神失常、昏睡或昏迷；③有肝性脑病诱因；④明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。

2．防治措施要点

(1) 目前尚无特效疗法，多从以下方面综合防治；①对症支持治疗；②确认并去除诱因，保持内环境稳定；③减少肠内毒物生成和吸收，促肝细胞再生并保护肝细胞膜的活性和稳定；④直接调节神经递质平衡，酌情慎用GABA-BZ复合体拮抗剂或调节药，如复合支链氨基酸等。

(2) 肝性脑病食疗饮食  见后述。

(3) 灌肠或导泻  清除肠内积食、积血或其他含氮物质。灌肠液可选用稀醋酸液，或口服(鼻饲)25％硫酸镁30～60毫升导泻。对急性门体分流性脑昏迷者，用乳果糖200克加水500毫升灌肠作为首选治疗，临床效果良好。其他对症用药见后述。

(4) 其他  ①纠正水、电解质和酸碱平衡失调；②保护脑细胞功能，防治脑水肿；③保持呼吸道通畅(深昏迷者应做气管切开)；④抗感染，控制内毒素血症；⑤防止出血与休克；⑥预防和治疗肾功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等：⑦腹膜或肾脏透析(可降低氮质血症血氨升高)。

二、中医辨证论治肝性脑病

中医认为，肝性脑病属肝“热病神昏”“昏迷”的范畴。肝脏受病邪侵袭，温热病邪热炽盛，逆传心包，痰火阻闭，蒙蔽清窍所致身热烦躁、呼吸气粗、神昏谵语或昏愦不语、不知人事、舌红绛、脉细数。方剂可对症选用局方至宝散、牛黄醒脑丸、醒脑静注射液等治疗肝性脑病重症患者。

近年来，有老中医将肝火上炎所至“眩晕”亦归属于肝性脑病早期的范畴。临床特点为头痛眩晕、攻逆爆发，表现为面赤目红、口苦咽干、烦躁多怒、舌红苔黄、脉象弦数；治则宜清泻肝热、养阴平逆，对症可选用龙胆泻肝汤加减。病情缓解后，可试用清肝安神中成药如百乐眠胶囊^[保乙]、舒眠胶囊^[保乙]、泻肝安神胶囊^[保乙]等。其他用药见后述。

肝郁湿热、气血两虚也是肝内胆汁淤积所致肝性脑病的前驱或隐性症状之一，症见两胁胀痛或隐隐作痛，且劳累加重，卧床休息可以缓解，体倦乏力、尿黄，甚则身目发黄；急、慢性肝炎重症患者也可表现上述症状。对症可选用利肝隆颗粒(胶囊、片剂)^[保乙]。

三、肝性脑病常用西药

(1) 乳果糖^{[保乙][典]}  口服后在肠道(结肠)被分解为乳糖和醋酸，维持酸性环境，有利于双歧杆菌、乳酸菌、酪酸菌等正常菌群增殖，使氨渗入细菌蛋白；尚有渗透性腹泻(导泻)、减少血氨形成和吸收的作用。对忌用新霉素或长期治疗的患者，乳果糖或乳山梨醇为首选药物。成人肝性脑病初期1～2日，一日口服2～3次，1次服10～20克；以后改为每次服3～5克，以1日排便2～3次为宜。若灌肠给药，则取200克加入一定量的温开水或生理盐水中，保留或流动灌肠0.5～1小时，每4～6小时1次。本品与新霉素合用可提高对肝性脑病的辅助治疗效果。儿童和婴儿的初始剂量为1.7～6.7克，分次给予；年龄较大儿童和青少年1日用量为27～60克，以后调整剂量到每日排2～3次软便为宜。

(2) 门冬氨酸鸟氨酸(亦称鸟氨酸门冬氨酸)^[保乙]  用于肝性脑病降血氨升高。成人1次口服5克，2～3次／日，溶解于水或饮料中，餐前或餐后服用；或静脉滴注5～40克／日，视病情轻重调整剂量。肾功能衰竭者应禁用。

(3) 谷氨酸钾(钠)^{[典][保甲]}  用于以血氨增高为主的肝性脑病等。成人1次静脉滴注6.3克(用5％葡萄糖注射液800毫升稀释)，常以1：3或1：2比例与谷氨酸钠混合应用，维持电解质平衡。对低血钾患者、酸血症患者亦有效。

(4) 复方肝病用氨基酸、支链氨基酸(肝安、3AA)^[保乙]   口服或静脉输注以支链氨基酸为主的混合制剂，在理论上可以纠正氨基酸代谢的不平衡，减少大脑中假性神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。另外，供肌肉支链氨基酸也减少了肌蛋白分解，有利于氨代谢。支链氨基酸比一般食用蛋白致昏迷作用较小，如病人不耐受蛋白质食物，故用于肝功能不全的营养缺乏、纠正负氮平衡相对安全而有效。通常静脉滴注1次250毫升，与等量10％葡萄糖注射液缓慢静脉滴注。中心静脉滴注时0.68～0.87克／(千克·日)，成人剂量相当于500～700毫升／日，与25％～50％高渗葡萄糖注射液混合均匀后缓慢静滴，每分钟不起超过40滴。

(5) 精氨酸^[保甲]  用于肝性脑病，适用于忌钠或其他原因引起血氨过高所致的精神病。静脉滴注，一次15～20克，以5％葡萄糖注射液500～1000毫升稀释，缓慢滴注4小时以上。

(6) 谷氨酸钙^[保甲]  作用同谷氨酸钾，尚有钙离子的作用，用于肝性脑病缺钙、神经衰弱、脑外伤、脑功能减退、癫痫小发作等。一次静脉滴注1克，用5％葡萄糖注射液稀释后缓慢给药，1～2次／日；也可用50％葡萄糖注射液20～40毫升稀释后缓慢静注，1～2次／日。

(7) 氨酪酸  有降低血氨、促进大脑新陈代谢的作用，治疗肝性脑病的抽搐、躁动有效。成人口服1次1克，3次／日；或静脉滴注1～4克／次，以5％～10％葡萄糖注射液250～500毫升稀释后于2～3小时内滴完。

此外，尚有应用氨酪酸／苯氮革受体的拮抗剂(GABA／BZ复合体拮抗剂)，如荷包牡丹碱、氟马西尼^[保乙]；从幼动物肝脏提取的促肝细胞生长素(PHGF，亦称促肝细胞生长因子)[保乙]等亦用于肝性脑病的临床对症治疗，有一定效果。

四、肝性脑病常用中成药

(1) 清脑降压片^{[保乙] [典]}  药物组成：黄芪、夏枯草、决明子、槐米、钩藤、磁石(煅)、珍珠母、牛膝、地黄、当归、丹参、地龙、水蛭。本品有平肝潜阳的功能。用于治疗因肝阳上亢、肝火上炎所致，症见头晕、目眩、项背强痛、目赤、耳鸣耳聋、面部潮红、目赤、口苦、四肢麻木、大便干燥等肝性脑病所致眩晕、头痛及高血压。口服，一次4～6片，一日3次。

(2) 清眩治瘫丸^{(胶囊)[典]}  药物组成：天麻、僵蚕、全蝎、地龙、珍珠、决明子、水牛角浓缩粉、牛黄、黄连、黄芩、丹参、川芎、赤芍、牛膝、没药(醋炙)、血竭、威灵仙、白附子(矾炙)、蕲蛇(酒炙)、法半夏、安息香、冰片、人参(去芦)、黄芪、白术(炒)、茯苓、麦冬、玄参、地黄、骨碎补、桑寄生、沉香、香附(醋炙)、郁金、枳壳(炒)、葛根、槐米、泽泻、山楂。本药具有平肝息风、化痰通络的功能。用于治疗由肝阳上亢、肝风内动、风痰上扰所致脑出血及脑梗死恢复期，症见半身不遂、口眼斜、言语不清、痰涎壅盛、胸中闷热、头晕、头痛、舌质红、苔腻、脉弦滑等，以及眩晕等症。口服，一次6克，一日2次，用温开水或黄酒送服。胶囊剂遵医嘱服用。

(3) 脑立清丸(胶囊)^{[保乙][典]}  药物组成：磁石、珍珠母、赭石、猪胆汁、冰片、薄荷脑、半夏(制)、熟酒曲、酒曲、牛膝。本药具有平肝潜阳、醒脑安神的功能。用于治疗肝阳上亢所致的眩晕耳鸣、头痛且胀，每因烦劳或恼怒而加重，面色潮红，性急易怒，少寐多梦，心烦，口苦；原发性高血压、神经衰弱见上述症候者。口服，一次10丸(每丸0.11克)，一日2次；或胶囊剂，一次服3粒(每粒装0.33克)，一日2次。

(4) 清肝降压胶囊^{[保乙][典]}  药物组成：制何首乌、桑寄生、夏枯草、槐花(炒)、小蓟、丹参、葛根、川牛膝、泽泻(盐炒)、远志(去心)。具有清热平肝、补益肝肾的功能。用于治疗肝火上炎、肝肾阴虚所致眩晕、头痛、面红目赤、急躁易怒、口干口苦、腰膝酸软、心悸不寐、耳鸣健忘、便秘溲黄。口服，一次3粒(每粒0.5克)，一日3次，或遵医嘱用药。

(5) 全天麻胶囊^{[保乙][典]}  系由天麻精制而成的胶囊剂，有平肝、息风、止痉之效。可治疗肝风上扰所致眩晕、头痛、肢体麻木、癫痫抽搐等；原发性高血压、舌红、脉弦及有上述症候者。一次口服2～6粒(每粒0.5克)，一日服3次。天麻食疗药膳亦有效，见后述。

(6) 养血清脑颗粒(口服液)^{[保乙][典]}  药物组成：熟地黄、当归、钩藤、珍珠母、决明子、夏枯草、白芍、川芎、鸡血藤、延胡索、细辛。它有养血平肝、活血通络的功能。用于血虚肝旺所致的头痛眩晕、心烦易怒、失眠多梦。口服颗粒剂用开水冲服，一次4克(1袋)，一日3次。或口服液1次1支(10毫升)，一日3次。

(7) 局方至宝散(丸)^{[保乙][典]}  药物组成：牛黄、麝香、水牛角浓缩粉、玳瑁、冰片、安息香、琥珀、雄黄。有清热解毒、息风止痉、开窍镇惊的功能。

用于肝病温热病邪热炽盛、逆转心包、痰火阻闭、蒙蔽清窍所致身热烦躁、呼吸气租、神昏谵语或昏愦不语、不知人事、舌红绛、脉细数；肝昏迷等见上述症候者。口服，一次1丸；小儿遵医嘱用药。

(8) 醒脑静注射液^{[保乙][典]}  药物组成：麝香、郁金、栀子、冰片。具有清热解毒、凉血活血、开窍醒脑的功能。用于肝脑因邪热炽盛、内陷心包所致，症见神昏谵语、不省人事、烦躁、抽搐、身热、舌红绛、苔黄、脉数的肝昏迷病人。肌内注射，一次2～4毫升，一日1～2次，或遵医嘱用药。

此外，尚可对轻症肝性脑病患者选用天麻钩藤颗粒^[保乙]、脉君安片^[保乙]、天麻密环菌片^[保乙]、强力定眩片^[保乙]等；伴有高热者可用紫雪颗粒(胶囊、片)^[保甲]。

五、肝性脑病饮食原则

(1) 肝性脑病开始数日应禁食蛋白质类饮食。成人患者供给热量5016～6688千焦(1200～1600千卡)、足量维生素，以糖类为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃排空，宜少用。鼻饲液最好用25％蔗糖或葡萄糖溶液(流质)，每毫升产热4.184千焦，每日可进食3～6克必需氨基酸(支链氨基酸)。胃不能排空者应停用鼻饲，改用静脉营养或深静脉插管滴注营养。

(2) 症状缓解后康复期饮食宜清淡、低盐、低脂。食勿过饱。忌食生冷、辛辣、油腻之品，忌烟，戒酒，不喝浓茶。

(3) 对症选用后述具有养肝护肝、保护脑细胞功能、促进脑细胞代谢的膳食，避免产气、胀气的食品，禁食加重肾功能负担的饮食。

(4) 肝性脑病初期用半流质食品  其饮食原则是：①以半流质食物为主，易于吞咽和消化；②每天总热量为6.28～8.36兆焦(1500～2000千卡)，蛋白质50～60克，脂肪50～60克，碳水化合物200～300克，以及满足机体需要的各种维生素、矿物质和微量元素：③可食用的食物应不含食物纤维或少含膳食纤维，是否用蔬菜可据病情酌定，一般可食用洗净切碎的嫩菜叶汤汁、煮烂的面条、烩馒头、稠烂粥、菜泥、去刺后的鱼(丸)汤汁、牛奶、蒸鸡蛋等；④忌食蒸饭、烙饼、含纤维多的蔬菜、刺激性强的调味品、大量的肉类、油脂和煎炸的食品等；⑤少食多餐，主食定量，每天5餐。

(5) 肝昏迷期流质饮食(流食)其原则是：①所有饮食均为流体，极易消化，尤易咽下吞服(必要时以胃管、鼻饲补充能量)。每天总热量为1.34～4.18兆焦(800～1000千卡)。②少食多餐，每天6餐，每次25～30克(毫升)，特殊情况遵医嘱服食。

可对症选用以下5种流食。

① 清流食。选用不含任何渣滓及产气的流体食品，如萝卜肉汤、菜汁、米汤、鲜果汁等，忌用牛奶、豆浆以及过甜的食物。

② 普通流食。如米汤、蒸蛋、蛋清水、豆浆、菜汁、牛奶、各种肉泥汤、稀藕粉，应注意咸甜相问；如需高能量流食，应多选用浓缩汁如鸡蓉汤、奶粉、可可、麦乳精、鱼粉、肉粉炖熬而成的稠汁，或专门的肠道内外高营养素。

③ 不胀气流食。除忌甜食(蔗糖等)、豆类及牛奶外，余同普通流食。

④ 冷流食。用于肝性脑病伴有扁桃体摘除术后者，可选用冰淇淋、冷牛奶等。

⑤ 浓流食。用于口腔术后的肝性脑病患者，吞咽困难者常用吸管饮食，以无渣较稠的食物为宜(如鸡蛋薄面糊、藕糊糊、细芝麻糊等)。